Por favor, espere...
Se están procesando sus datos.
Solicitud de Seguro de Vida
Rellene los siguientes datos, por favor
Datos del Tomador / Asegurado
Fecha de Efecto
Apellidos, Nombre
Domicilio
Población
Provincia
C.P.
Fecha de Nacimiento
NIF/CIF
Teléfono Móvil
Teléfono Fijo
Email
Profesión
Especialidad
Riesgo a Asegurar
Suma Asegurada
Garantías
Fallecimiento
Invalidez
Beneficiarios
Domiciliación Bancaria
Titular de la cuenta
IBAN
Forma de Pago
Anual
Semestral
Trimestral
Declaración de Salud
Altura (cms.)
Peso (kgs.)
1. ¿Padece Usted de, diabetes, cáncer, SIDA, afecciones cardiacas, cardiovasculares o circulatorias, o ha sido diagnosticado de alguna otra dolencia física, psíquica o psicológica?
Si
No
2. ¿Tiene alguna minusvalía, malformación, deformación, o anomalía congénita o adquirida?
Si
No
3. ¿Está o ha estado usted de baja durante más de 30 días seguidos en los últimos 5 años?
Si
No
4. ¿Ha tramitado o está tramitando una solicitud de invalidez?
Si
No
5. ¿Tiene Usted previsto o ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica y/o alguna prueba de diagnóstico (ecografías, retirada de material de osteosíntesis, pruebas de esfuerzo, electrocardiogramas, angiografías, escáner, tac, rmn ,etc.?.
Si
No
En caso de responder afirmativamente alguna de las preguntas, facilite información detallada a continuación:
Inclusión de deportes practicados con carácter no profesional.
En cumplimiento de lo previsto en el Reglamento general de protección de datos de la Unión Europea (“RGPD”), a continuación le facilitamos una serie de información en relación al tratamiento de los datos personales del solicitante, tomador, asegurado y/o beneficiario facilitados a Svrne, Mutua de Seguros y reaseguros a prima fija durante la relación pre-contractual y/o contractual, incluidos datos de salud. Información básica sobre protección de datos. RESPONSABLE: Svrne, Mutua de Seguros y reaseguros a prima fija (“SVRNE”) FINALIDAD: Gestión de la relación pre-contractual y/o del contrato de seguro / Realización de acciones comerciales y remisión de comunicaciones comerciales, incluso por medios electrónicos, sobre otros productos comercializados por SVRNE, así como por cualquiera de las entidades del Grupo SVRNE / Conservar los datos de carácter personal para el caso de que no se formalice la relación contractual, con la finalidad de gestionar futuras solicitudes que pueda realizar. LEGITIMACIÓN (BASE JURÍDICA): Ejecución del pre-contrato y/o contrato de seguro / Interés legítimo, para que la entidad pueda ofrecerle un servicio más completo e incrementar su grado de satisfacción / Interés legítimo, para gestionar y satisfacer a futuro sus eventuales consultas o peticiones. DESTINATARIOS: Entidades reaseguradoras por razones de reaseguro. / Corredores de seguros / Profesionales médicos / Organismos públicos / Asimismo, podrán tener acceso a sus datos como encargados del tratamiento, agentes propios (sociedades del Grupo) o terceros agentes, proveedores de servicios comerciales, servicios profesionales (i.e., gabinetes periciales, abogados externos), y de servicios informáticos, así como cualquier otro encargado cuyos servicios sean precisos para cualquier gestión adicional del contrato que sea necesaria, incluida la gestión de la eventual prestación que corresponda. TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES: Sus datos de carácter personal no serán objeto de ninguna transferencia internacional de datos. CATEGORIAS DE DATOS Y PROCEDENCIA: Los datos de carácter personal objeto de tratamiento (incluidos datos de salud), serán aquellos facilitados en el marco del pre-contrato y/o contrato de seguro / Los datos objeto de tratamiento podrán ser relativos al tomador y/o asegurado, así como a cualquier tercero persona física relacionado con el contrato de seguro (i.e., terceros asegurados, beneficiarios o terceros perjudicados). DERECHOS: Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento, y de portabilidad conforme a lo indicado en la información adicional. INFORMACIÓN ADICIONAL: Puede consultar la información adicional y detallada sobre el tratamiento de sus datos en http://www.surne.es/es/privacidad.htm
El solicitante declara conocer y aceptar las condiciones generales de este seguro así como toda la información anteriormente proporcionada.
Enviar
